肩峰下撞击综合征2-评估与影像学检查

原创

阿美同学Amy

2026-02-09 17:00

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肩峰下撞击综合征简介

肩峰下撞击综合征（subacromial impingements syndrome，SIS）由Neer于1972年首先提出，他认为大多数的肩袖综合征都与过度的肩峰下撞击相关。指的是多种原因导致肩峰下间隙绝对或相对狭窄，当肩部上举、外展时，喙肩弓与肱骨头之间的肩袖、滑囊等软组织结构受到摩擦、挤压、撞击引起的炎症和损伤，其以慢性肩关节疼痛和活动障碍为主要临床表现，是最常见的肩部撞击综合征。喙肩弓和肱骨头之间最易受压迫的组织是冈上肌肌腱、肱二头肌长头肌腱、上关节囊和肩峰下关节囊

1972年，Neer提出，肩峰下撞击征的特征是肩峰前突的下表面边缘增生骨刺和骨赘，且显然是由于肩袖和肱骨头反复撞击及喙肩韧带的牵拉引起。Neer还注意到，在大多数病例中，肩峰的前1/3及其前唇为撞击的部位。冈上肌腱于喙肩弓下方穿过，止于肱骨大结节，前屈肩关节时易发生撞击。Neer还将向肩峰下注射利多卡因可使疼痛暂时缓解作为一项诊断性试验，现称为撞击试验，对鉴别单纯的撞击症状和其他病理过程有很大的帮助。

从Neer最初描述撞击综合征以来，这一概念已经得到了较大的发展，现在认为存在四种撞击征：①原发性撞击征；②继发性撞击征；③喙突下撞击征；④内撞击征。原发性撞击征又细分为内因型和外因型。原发性撞击征是一种经典的撞击征，不伴发其他病变。盂肱关节不稳，肱骨头发生位移，特别是前向位移，肩袖与喙肩弓发生碰触，最终导致继发性撞击征。当经过喙肩弓下结构增大导致与喙肩弓发生碰触，撞击的原因被认为是内在原因，包括肩袖增厚、肩袖内钙盐沉积、肩峰下滑囊增厚等。当肩峰下容纳肩袖的空间消失后会造成所谓的外因型肩峰撞击征，如肩峰下骨刺形成、肩峰骨折或者病理性肩峰、肩锁关节下表面骨赘突出、大结节骨赘形成，都可能造成这种撞击征。

更多相关内容详见上期推文：《肩峰下撞击综合征1-病理与肌动学》

诊断与评定

目前，肩峰下撞击综合征（subacromial impingement syndrome，SIS）尚无公认的诊断金标准^[1]常见的诊断包括体格检查：Neers和Hawkins征阳性。影像学检查：较大的肩峰下骨刺的长度>5mm，肩峰下间隙<7mm都可辅助诊断SIS。也可使用动态超声观测活动轨迹来辅助诊断。

临床最常见的体格检查是Neer test 和Hawkins test，两者均为被动测试，具体情况陈列如下：

1.Neer test（Neer 征）

1972年Neer首先描述了撞击试验。

检查方法：检查者一手稳定患者肩胛骨，一手握住患者前臂远端，将患者上肢被动的内旋并前屈上举若产生疼痛，即为阳性。
功能意义：肩关节做内旋位上举动作时，肱骨大结节可能与肩峰前缘撞击，施加于肩峰下关节的压缩力可诱发肩峰下囊和肩袖损伤。
结果解读：这个动作在撞击损伤的各个时期都会引起疼痛。值得注意的是，在肩关节有其他情况时也可以产生疼痛，如粘连性关节囊炎、骨关节炎、钙化性肌炎以及骨性损伤。Neer用肩峰下注射1%利多卡因10ml，撞击征引起的疼痛经常减轻或消失，但如果疼痛是由其他原因引起的（钙化性肌腱炎），则没有缓解。有研究提示，肩峰下滑囊炎和肩袖疾病撞击征的敏感性分别为75%和88%，特异性分别为48%和51%。阳性率分别为36%和40%，阴性率分别为83%和89%，然而，在25%的Bankart损伤患者、46%的上盂唇前后损伤患者、69%肩锁关节炎患者，此试验均为阳性。工藤慎太郎等[2]认为此项检查灵敏度较低，因此即使试验结果为阴性，也要用MRI或彩超进行确诊。此测试坐位或站立位均可进行。

2.Hawkins-Kennedy test（Hawkins征）

Hawkins和Kennedy在1980年描述了他们的试验，作为对Neer试验的补充。

检查方法：将患者肩关节前屈90°，肘屈曲，检查者随后将肩关节被动内旋至极限位若产生疼痛，即为阳性。
功能意义：此动作会导致肩袖前上部和肱二头肌与喙突和喙肩韧带发生撞击
结果解读：有关其与Neer test的差异对比不同学者有不同意见。Hawkins test的灵敏度为0.83，特异度为0.51。因此，试验结果为阳性时，被检查者患肩峰下撞击综合征的概率较高^[2]。但是，Hawkins和Kennedy认为其试验的可靠性不如Neer试验。具体情况可阅读原文或进一步检索对比，笔者在此不做过多赘述。MacDonald等报道，其对于滑囊炎敏感性为92%，对于肩袖疾病敏感性为88%，特异性则分别为44%和43%；阳性预测值分别为39%和37%，阴性预测值分别为93.1%和90%。然而，在31%的Bankart损伤患者、69%的SLAP损伤患者、94%的肩锁关节炎患者，此试验为阳性。此外，本测试有学者提出需固定肩胛骨，但也不少学者也未特意强调此点。

影像学诊断

1.肩峰形态

肩峰形态一直被认为与撞击征密切相关，Bigliani、Morrison和April描述了肩峰的三种形态（常称为Bigliani分型）并指出，I型对冈上肌出口的挤压最小，Ⅲ型肩袖病变的发生率最高，即钩形的Ⅲ型肩峰增加了肩袖撕裂的概率。在一项有140例尸体肩关节标本的研究中，1/3的标本有全层肩袖撕裂，这些标本中73%是Ⅲ型肩峰。

I型为平直型，即肩峰下表面平直；
Ⅱ型为弓形，即肩峰下表面呈凸面向上的弧形，与肱骨头上表面大致平行；
Ⅲ型为钩形，肩峰前部有突出的钩状结构。I型和Ⅱ型肩峰较Ⅲ型肩峰更为常见。Ⅲ型肩峰由于钩状结构的存在，最易引起肩峰下间隙狭窄和对冈上肌腱的撞击，导致肩袖损伤的发生。
此外，也有Ⅳ型肩峰，由Vanarthos和Mono提出，指肩峰下表面呈凸面向下的弧形，多认为其与撞击综合征无关。