肩峰下撞击综合征1-病理及肌动学

阿美同学Amy

2026-02-02 17:00

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肩峰下撞击综合征简介

肩峰下撞击综合征（subacromial impingements syndrome，SIS）由Neer于1972年首先提出，他认为大多数的肩袖综合征都与过度的肩峰下撞击相关。指的是多种原因导致肩峰下间隙绝对或相对狭窄，当肩部上举、外展时，喙肩弓与肱骨头之间的肩袖、滑囊等软组织结构受到摩擦、挤压、撞击引起的炎症和损伤，其以慢性肩关节疼痛和活动障碍为主要临床表现，是最常见的肩部撞击综合征。约44%～65%肩关节疼痛的病例由肩峰下撞击引起

肩峰下空间

喙肩弓，包含肩峰及喙肩韧带，其下有肩峰下 /三角肌下滑囊、冈上肌腱及一部分肌肉。这些结构允许并参与正常肩关节功能。这个空间会因为错误的肌肉功能、错误的姿势关系、错误的关节力学、区域内软组织损伤或肩峰结构异常的问题而导致出现撞击综合征。

喙肩弓和肱骨头之间最易受压迫的组织是冈上肌肌腱、肱二头肌长头肌腱、上关节囊和肩峰下关节囊

肩峰撞击综合征常涉及以下肌肉组织：

冈上肌肌腱，它从肩峰下穿过附着在大结节上；肩峰下囊和喙肩韧带，在肩峰前面下方；
肱二头肌的长头，经过肩峰前面下方附着在关节盂的上唇。

肩峰下撞击综合征在过顶投掷运动员和需要肩关节长时间或反复外展的职业群体中最常见，但也会发生在相对久坐的人群中。

了解阅读-疼痛弧与肩峰下撞击

肩峰撞击综合征的患者常会在60度到120度的外展范围内感到疼痛，因为这时喙肩顶部与大结节之间处于最小空间位置。通常在120度以上无痛，因为这时肱骨开始下降。这就是众所周知的疼痛弧。

如果患者外旋肌群肌力减弱，在肱骨内旋的位置而不是中立的位置开始运动，常会发生这种情况。

肌动学

一般认为，在肩关节开始外展时，最开始10°~15°是由冈上肌启动的，继而由三角肌中束负主要责任，冈上肌部分纤维保持持续激活。在肩外展约30°时，肩胛骨将开始通过收缩斜方肌上、下部和前锯肌进行上回旋。当然，随着外展活动的继续，在活动过程中会有一段时间通常认为是在60°~90°之间——即肱骨大结节接近肩峰的过程，位于肩峰下空间内的软组织结构将会受到挤压，从而导致肩峰撞击综合征。为了防止软组织被撞击，冈下肌和小圆肌被激活并协同收缩，它们通过外旋肱骨和大结节来使大转子远离肩峰，同时保证肩关节仍能继续外展。

肩外展时三角肌的大部分力量会使肱骨上移，如果不加以平衡，会导致肱骨头和喙肩弓间的肱骨上空间内的软组织撞击冈上肌的收缩力跨过关节腔，可以作用在肱骨头上，使关节外展时将肱骨头牢牢地固定在关节盂内，有助于抵消由三角肌产生的向上牵拉肱骨的力。因此，冈上肌的位置和力线对于协助盂肱关节外展是非常重要的。在盂肱关节外展时，冈上肌的收缩力能使肱骨头向上滚动，同时冈上肌本身作为肌腱“垫片”能够限制肱骨头的过度上移。吉本斯将三角肌称为粗大肌肉激活器，而冈上肌则为肩关节外展运动的微调器(或控制器)。

在肩关节外展的过程中，正常肩峰下间隙的高度在3～10 mm之间变化。由于间隙内有很多组织，因此大多数情况下肩关节的外展都可能使一些组织受到压迫。在大多数健康人中，滚动和滑动的抵消作用与柔韧的下关节囊有助于在外展期间维持正常的肩峰下间隙。

发病机制

肩峰下撞击综合征的主要发病机制和肱骨下移障碍、肩胛骨运动障碍以及肩峰下滑囊容量不足有关。

1.肱骨下移

（1）肩袖肌群（主要冈上肌）减弱

肩袖肌腱的撕裂既是撞击综合征的原因也是结果。肩袖肌群的抑制削弱了在过顶动作中压低肱骨头的能力，也会导致肩峰撞击综合征的发生。

如果最佳地同步激活三角肌和肩袖肌群，那么孟肱关节有最佳关节共轴性。如果没有来自肩袖肌肉的最佳向下拉力，三角肌的收缩会使肱骨头上移，并导致冈上肌腱撞击到肩峰。

目前关于冈上肌功能的普遍共识（尽管多年来一直在争论）是，它是肩关节在冠状面外展活动前10°~15°的发起者，同时还负责肱骨的外旋之前的研究认为冈上肌仅参与肩外展的启动且在100°时达到最大激活程度；然而，最新的研究否定了这一结论，因为冈上肌参与了肩外展活动的整个过程。冈上肌止于肱骨大结节上方，其收缩能使肱骨头靠近并落于肩关节孟内，从而启动外展的初始活动。在形成特定的肱骨角度后，三角肌需要借助冈上肌的微调能力，以便继续完成肩外展动作。冈上肌薄弱或抑制，导致外展运动中没有足够的冈上肌协同启动，肱骨被三角肌向上提拉，会使肱骨向上滑移，导致肩峰下滑囊和冈上肌腱被挤压。

在肩关节完全外展过程中，肱骨还需要侧向旋转35°~40°,以防止大结节撞击肩峰，肩胛骨需要后倾约30°以允许肩胛骨完全向上旋转60°，特别是在矢状面上进行屈曲运动时。在肩关节运动过程中，特别是当肩外展60°~90°时，冈下肌和小圆肌共同作用使肱骨外旋，并导致大结节向后旋转，为冈上肌腱和肩峰下滑囊提供空间。此外，冈下肌和小圆肌有助于拉低肱骨头，在肱骨外展时帮助抵消三角肌的向上拉力。如果这些肌肉薄弱将使肱骨大结节处在内旋位置，并可能产生肩峰撞击综合征。从临床角度来看，于治疗师而言，肩关节的外旋功能自然是允许其在冠状面内完全外展的必要条件，因为大结节必须绕过肩峰韧带和喙肩峰韧带以防止撞击。因此，在肩关节的病变中，如关节囊炎，应在治疗过程中尽早进行牵伸以改善外旋，加强冈下肌和小圆肌(外旋肌)的肌力训练

肩胛下肌的作用是使肱骨头内旋、下降和内收在关节窝中，作为唯一的从后侧将肱骨头拉到关节窝的肩袖肌肉，它非常重要，抵消了三角肌后束、小圆肌和冈下肌向前的拉力。它作为其他肩袖肌肉的协同肌，维持肱骨头在关节窝中的共轴性。肩胛下肌薄弱或抑制还会导致肩峰撞击综合征和肱二头肌腱鞘炎。

（2）肱二头肌

肱二头肌长头肌腱也起到类似作用。上述作用于肱骨头的向下的力能够对抗三角肌收缩引起的肱骨头向上移位，因此都是必不可少的，尤其是盂肱关节处于低外展角度时。

（3）其他肌肉

值得一提的是，关节外展时背阔肌和大圆肌等肌肉的被动拉伸也同样会产生作用于肱骨头的向下的力。

2.肩胛骨运动障碍

许多文献都将肩胛胸壁关节的异常运动视为导致撞击的可能因素。在健康人的肩关节中，充分外展往往伴随着肩胛胸壁关节的显著上旋，同时还有后倾、外旋等细微的肩胛调节动作。大多数研究发现，肩峰下撞击综合征患者的肩关节外展的过程中，肩胛骨的上回旋、后倾程度都较正常有所减小。这些异常的运动减小了肱骨头和喙肩弓之间的间隙，被认为是导致肩峰下撞击的原因。

肩胛骨相对于胸部的错误姿势也是导致肩峰下间隙体积减小的原因之一。在神经系统正常的人群中，错误姿势常常与肩胛胸壁关节的异常下旋和过度前伸有关，这通常会引起肩胛骨的过度前倾和内旋实际上，这种姿势与胸小肌紧绷或过度缩短有关。肱骨上抬时，胸小肌随着肩胛骨上旋转、后缩且在后倾时被拉长。肱骨上抬时肩胛骨运动会受限于缩短的胸小肌，因此，胸小肌的明显紧绷会导致肩胛骨运动障碍和肩峰下撞击综合征的发生。

3.肩峰下滑囊容量不足

对于大多数的健康人群，有黏液囊能够保护肌腱和关节囊免受过度的机械刺激，肩峰下囊的炎症和粘连都会导致肩峰下撞击综合征。在过分僵硬且腋囊体积减小的情况下，肱骨头通常在外展期间被迫上移相当大的距离，并抵靠肩峰下间隙内的脆弱组织。这种不自然且反复的压迫或磨损可能会损害冈上肌肌腱、肩峰下滑囊、肱二头肌肌腱的长头或上关节囊，并使它们发炎。随着时间的推移，这种反复的压迫可能导致名为肩峰下撞击综合征的疼痛症状。

4.其他

也有学者将肩峰下撞击综合征病因分为原发性和继发性撞击，很多情况下两者可同时存在。

原发性撞击综合征主要由肩部骨性结构及软组织结构异常引起，常又称为结构性撞击。
（1）骨性结构异常主要为喙肩弓骨结构的改变，如钩形肩峰、肩峰前倾、外倾或低平、肩峰及肩锁关节下缘骨刺等，直接引起肩峰下间隙狭窄。
（2）软组织结构异常包括肩袖病变、喙肩韧带增厚钙化等，如钙化性肩袖肌腱病时肩袖肌腱增厚伴钙盐沉积，内容物增大导致肩峰下间隙的相对狭窄。

继发性撞击综合征由肩关节不稳引起，又称为功能性撞击，如长期进行过顶运动的人群，由于关节反复处于活动度的极限状态，引起关节囊及支持韧带的松弛，可导致关节不稳，肱骨头上移并与喙肩弓发生撞击，引起冈上肌腱及周围结构的损伤。

也有学者将原因总结为盂肱关节上方软组织挛缩：盂肱关节会随着上肢的上举而产生下滑运动。当盂肱关节上方软组织挛缩时，下滑运动受到限制，肱骨头相对向上位移，导致肩峰下撞击。

综上所述，可能原因总结如下：